SAÚDE DE MULHER – DOR PÉLVICA CRONICA (DPC) e SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)

OBJETIVO

Oferecer um tratamento minimamente invasivo, sem a necessidade de cirurgia (sem cortes, apenas com uso de cateteres) e com menor tempo de internamento para as duas principais queixas e sintomas que afetam as mulheres.

CONCEITO E PREVALENCIA

A dor pélvica crônica (DPC) se caracteriza por duração acima de seis meses e se apresenta como uma das principais causas de encaminhamento de mulheres aos serviços de saúde e, também, é causa comum de angústia de muitas mulheres, sendo que algumas relatam enfaticamente sua insatisfação com os cuidados recebidos no diagnóstico e tratamento de sua enfermidade. Essas pacientes buscam invariavelmente um cuidado mais personalizado, por um profissional que valorize seus sintomas e posicione-se de forma precisa em relação aos possíveis diagnósticos e tratamentos. Esse quadro clínico pode ser desencadeado por diferentes afecções e frequentemente está associado a outros problemas, como: disfunção do trato urinário, trato intestinal, disfunção sexual, alterações comportamentais, ansiedade e depressão. A compreensão dos mecanismos da dor necessita de uma abordagem multidisciplinar.

A DPC é afecção de alta prevalência em todo o mundo, atingindo até 26,6% das mulheres em idade reprodutiva e sua taxa de recorrência ao longo da vida pode chegar a 33%. A queixa de DPC responde por 10% a 20% das consultas ginecológicas, sendo indicação frequente de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos. Estima-se que aproximadamente 20% das histerectomias e 40% das laparoscopias ginecológicas sejam realizadas para tratamento de dor pélvica. No Reino Unido, 38 de cada 1.000 mulheres, entre 15 e 70 anos de idade, apresentarão queixa de DPC em algum período da vida e acredita-se que em países em desenvolvimento a prevalência seja ainda maior.

O Sangramento Uterino Anormal (SUA), agudo ou crônico, é definido como o sangramento proveniente do corpo uterino, com anormalidade, seja na sua regularidade, no volume, na frequência ou duração, em mulheres que não estão grávidas. Esta queixa é frequente na prática clínica e é responsável por grande número das consultas ginecológicas, entretanto, quando o sangramento é agudo e/ou intenso, as pacientes necessitam de atendimento de urgência em Unidades de Pronto Atendimento ou internamento em hospital. Em situações de cronicidade, esta perda de sangue excessiva pode, além dos problemas médicos, afetar a qualidade de vida, seja pela necessidade de mudança de hábitos (como as trocas frequentes de absorventes), ou porque pode estar associada a cólicas menstruais e a anemia ferropriva.

 

A abordagem das pacientes deve ser feita considerando a faixa etária, pois as causas principais de SUA variam quando se trata de adolescentes, mulheres na vida reprodutiva ou no período climatérico. Para seu diagnóstico são necessários alguns recursos propedêuticos, visto que há a necessidade de se distinguir o SUA de origem estrutural (lesões anatômicas do útero) ou de causas não estruturais (também conhecidas como disfuncionais), pois as condutas terapêuticas são bastante diversas e o tratamento depende de um diagnóstico preciso.

 

CAUSAS FREQUENTES DE DPC E SUA

 

ADENOMIOSE

A presença de tecido endometrial ectópico entre as fibras do miométrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestando-se geralmente com dismenorreia intensa e sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do miométrio durante o período menstrual. Em muitos casos a dor e o sangramento afetam de modo significativo a qualidade de vida das pacientes ao ponto de afetar até a convivência social. Mulheres com adenomiose podem apresentar infertilidade. Uma mulher infértil com adenomiose constitui um dos problemas mais desafiantes e frustrantes para um especialista em infertilidade. Recomenda-se iniciar um tratamento clínico, hormonal ou não hormonal e, em casos extremos e de insucesso terapêutico, passar para os tratamentos cirúrgicos.

VARIZES PÉLVICAS

Para algumas mulheres sexo não é sinônimo de prazer, mas de dor e a causa do problema pode ser as varizes pélvicas. As varizes pélvicas, também são conhecidas como síndrome da congestão pélvica. A doença é caracterizada por veias tortuosas e dilatadas próximos ao útero, ovários e trompas, que atrapalham o retorno venoso, inflamam e causam dores intensas. O refluxo venoso e a congestão seriam possíveis responsáveis pela dor nessas mulheres. A congestão pélvica afeta com maior frequência mulheres multíparas, e causa desconforto abdominal baixo, principalmente após longa permanência em posição ortostática. O quadro pode causar dor durante e após o ato sexual e, também, quando está próximo ao período menstrual. As pacientes sofrem de dor pélvica cronica, que podem durar por mais de seis meses, com algumas características marcantes. É uma dor em peso, que piora quando a mulher fica muito tempo de pé ou faz esforço físico. O diagnóstico de varizes pélvicas é feito por avaliação clínica e exames de imagem.

 

MIOMA UTERINO

É o tumor benigno mais frequente do trato genital feminino sendo 30% sintomáticos e que exigem alguma forma de tratamento. A miomatose uterina causa dor, desconforto, sangramento e até, em alguns casos, infertilidade.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A histerectomia (remoção cirúrgica do útero) é o procedimento ginecológico cirúrgico mais comumente realizado. Anualmente, são realizadas mais de 500 mil cirurgias como essa só nos Estados Unidos. No entanto, sua frequência parece estar diminuindo, possivelmente devido ao surgimento de terapias menos invasivas para tratar o problema.

A razão para se realizar uma histerectomia, seus riscos e benefícios, os procedimentos alternativos e as expectativas devem ser discutidos com a paciente detalhadamente. O consentimento desta é fundamental para o sucesso da cirurgia.

 

Algumas pacientes podem se beneficiar da remoção local do mioma ou do foco de adenomiose, entretanto, é necessário ter atenção ao fato de que a cirurgia conservadora dificilmente eliminará toda a doença e não está livre de riscos, principalmente a longo prazo, com aderências pélvicas e intrauterinas, deformidades uterinas e capacidade uterina reduzida. As cicatrizes uterinas podem ainda condicionar uma nova invasão endometrial com recorrência da doença, ou uma diminuição da força tensional uterina. Caso estas doentes consigam engravidar, é esperado um maior risco de rotura uterina.

Se não houver risco de vida (hemorragia, por exemplo), a decisão de prosseguir com a histerectomia deve ser feita mutuamente pela mulher e seu médico com base em seu comprometimento funcional, seus planos de engravidar, sua resposta à terapêutica clínica, na discussão de alternativas e na percepção de que os riscos do procedimento são menores do que os benefícios esperados.

 

Alternativas clínicas e cirúrgicas à histerectomia dependem da doença e devem ser sempre pensadas antes da retirada do útero. O procedimento deve ser a última opção terapêutica para doenças benignas, já que se trata de uma cirurgia de grande porte. Além disso, ela também tem relação com aspectos psicológicos, já que o útero é um dos principais órgãos relacionados à feminilidade, pois é ele que dá a mulher a capacidade de ser mãe.

 

O mais importante, quando há problemas uterinos que podem acabar em histerectomia, é a paciente receber o máximo de informações sobre suas possibilidades de tratamento e ter a liberdade de decidir, junto com sua médica, o que é melhor para sua saúde.

 

TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO – EMBOLIZAÇÃO

Atualmente, a tendência é evitar a histerectomia em casos de doenças benignas, utilizando a retirada do útero como última opção em casos extremos em que as alternativas falham.

A embolização, ou seja, a oclusão intencional dos vasos sanguíneos relacionados a doença por meio de cateteres, é uma técnica amplamente empregada como tratamento principal em vários tipos de distúrbios ginecológicos como, por exemplo: as hemorragias que ocorrem no pós-parto, nas alterações placentárias, nas malformações vasculares da pelve, no pós-operatório de intervenções ginecológicas, nos tumores benignos e outras situações similarmente comprometedoras da saúde da mulher.

A embolização uterina é um método inovador de tratamento dos miomas e da adenomiose. Uma vez que o mioma é nutrido por sangue proveniente de uma artéria, a oclusão dessa artéria interrompe o suprimento de sangue ao tumor, causando diminuição do tecido miomatoso. Em geral, é necessário apenas um único dia de internamento. A recuperação é muito rápida e possibilita que as mulheres retornem para as suas atividades apenas três ou quatro dias após o procedimento.

 

A embolização das artérias uterinas é um procedimento consagrado, efetivo e seguro realizado por cateteres e sem cortes e que pode reaver a possibilidade de gestação em alguns casos. Estudos demonstraram que a fertilidade em mulheres com adenomiose ou miomas após embolização uterina não foi afetada.

 

A embolização de varizes pélvicas tem a vantagem de ser realizada apenas com sedação e sem a necessidade de internamento, além de proporcionar um retorno rápido as atividades habituais. Não afeta a fertilidade nem as questões hormonais da mulher. Estudos mostram melhora da dor em 90% dos casos.

 

Em conclusão, as técnicas de embolização das artérias uterinas e de varizes pélvicas devem sempre ser consideradas para pacientes com dor pélvica crônica e sangramento uterino anormal porque tratam os sintomas de forma eficaz, permitem uma rápida recuperação e retorno as atividades diárias, menor tempo ou ausência de necessidade de internamento, evita a necessidade de cirurgia com corte e retirada do útero preservando a fertilidade em alguns casos.